Formulário de Triagem Jurídica Completa

1. Motivo e Entidade

Identifique qual é o seu caso e contra qual operadora ou entidade atuaremos.

Qual situação melhor descreve seu caso? *

Nome do plano de saúde, hospital, clínica ou ente público *

Tipo de Entidade

Valor Aproximado do Prejuízo/Tratamento (R$)

2. Seus Dados de Contato

Informações para que o Dr. Roberto Falco possa contatá-lo e enviar a análise.

Nome Completo do Paciente / Titular *

WhatsApp / Telefone com DDD *

E-mail Principal *

CPF (opcional)

Cidade / UF

3. Relato dos Fatos e Objetivos

Conte com suas palavras o que aconteceu e o que você precisa alcançar.

Descreva o que aconteceu (datas, negativas e laudos) *

💡 Quanto mais detalhes nos der, mais precisa será a petição inicial e a fundamentação da liminar.

O que você deseja que a Justiça determine? *

4. Documentos & Elementos do Caso

Selecione os elementos que você já possui para subsidiar a ação.

Indícios e características da negativa:

A negativa foi fornecida formalmente por escrito (e-mail, carta ou protocolo)

Houve conduta desrespeitosa ou abusiva contra o consumidor

Trata-se de urgência ou risco à integridade física do paciente

Violação direta ao direito constitucional à saúde

O caso tem precedentes favoráveis pacificados nos tribunais (STJ/STF)

Documentos que você já tem em mãos:

Laudo ou relatório detalhado do médico assistente

Comprovante / print / carta de negativa da operadora

Carteirinha ou contrato do plano de saúde

Receituário e prescrição de medicamentos/terapias

Exames de imagem, laboratoriais e biópsias

Comprovantes de pagamentos / notas fiscais de despesas

Observações adicionais (opcional)

Formulário de Pré-Qualificação de Caso